Tất tần tật về thuốc tê trong nha khoa – Phần II: Các biến chứng toàn thân

Mặc dù gây tê trong nha khoa được đánh giá là thủ thuật có độ an toàn rất cao, rủi ro phát sinh các biến chứng toàn thân cấp tính vẫn luôn tồn tại. Việc nhận diện sớm các dấu hiệu bất thường từ phản xạ ngất phế vị, ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST) cho đến phản ứng dị ứng và sốc phản vệ sẽ giúp nha sĩ chủ động xử trí kịp thời, bảo đảm an toàn tuyệt đối cho tính mạng bệnh nhân.

PHẦN II: CÁC BIẾN CHỨNG TOÀN THÂN QUAN TRỌNG TRONG GÂY TÊ NHA KHOA

1. Phản xạ phế vị và ngất (Vasovagal Syncope)

Ngất phế vị là biến chứng cấp cứu y khoa thường gặp nhất trong thực hành nha khoa ngoại trú, chiếm tỷ lệ hơn 60% tổng số các ca cấp cứu được ghi nhận tại phòng khám. Về mặt định nghĩa học thuật, ngất là trạng thái mất tri giác tạm thời và thoáng qua do hiện tượng thiếu máu độc cục bộ gây ra bởi sự sụt giảm huyết áp hệ thống đột ngột.

Bản chất của phản xạ phế vị này liên quan chặt chẽ đến hoạt động tự chủ trung gian qua trung tâm não bộ, có thể được kích hoạt bởi các yếu tố tâm lý như nỗi sợ hãi quy trình điều trị, sợ kim tiêm, cơn đau đột ngột hoặc các kích thích phi tâm lý như tư thế ngồi hay đứng kéo dài, trạng thái đói, hạ đường huyết, kiệt sức, hoặc môi trường phòng điều trị quá nóng và ngột ngạt.

Sinh lý bệnh học

Về mặt sinh lý bệnh học, quá trình can thiệp răng miệng kích thích các nhánh thần kinh hàm trên và hàm dưới của dây thần kinh sinh ba, kích hoạt phản xạ tam thoa – tim qua trung gian hạch Gasser truyền luồng xung động hướng tâm đến nhân cảm giác thần kinh sinh ba, từ đó liên kết với nhân hoài nghi và nhân vận động lưng của dây thần kinh phế vị trong hành não. Tác động phó giao cảm ly tâm này làm chậm nhịp tim tại nút nhĩ thất, đồng thời ức chế giao cảm gây giãn mạch ngoại biên và sụt giảm huyết áp động mạch trung bình.

Song song đó, các kích thích tâm lý như căng thẳng và lo âu cũng có thể khởi phát phản xạ ngất thông qua cơ chế trung ương kích hoạt nhân trung tâm của hạch hạnh nhân, ức chế nhân bó đơn độc và hành não bụng bên, làm mất cân bằng nội môi huyết áp, kích hoạt cung phó giao cảm gây chậm nhịp tim, giãn mạch và dẫn đến ngất phế vị.

Diễn tiến lâm sàng

Diễn tiến lâm sàng của ngất phế vị trải qua ba giai đoạn kinh điển là tiền ngất, ngất thực sự và hồi phục. Trong giai đoạn tiền ngất, bệnh nhân thường xuất hiện các dấu hiệu báo trước bao gồm cảm giác ấm nóng vùng mặt và cổ, da xanh xao nhợt nhạt, vã mồ hôi lạnh, buồn nôn, giãn đồng tử, thở nhanh và nhịp tim nhanh thoáng qua.

Khi chuyển sang giai đoạn ngất, huyết áp động mạch trung bình tụt sâu, có thể giảm xuống mức 30/15 mmHg kết hợp nhịp tim chậm nghiêm trọng dưới 50 lần/phút, nhịp thở trở nên nông, không đều hoặc xuất hiện cơn ngừng thở ngắn. Tình trạng thiếu máu não cấp có thể gây ra các cơn co thắt cơ hoặc co giật cơ nhẹ ở vùng mặt, tay và chân.

Biến chứng nguy hiểm nhất cần đặc biệt lưu ý trong giai đoạn ngất là hiện tượng giãn cơ lực toàn thân làm lưỡi tụt ra sau gây nghẽn tắc đường thở, có thể dẫn đến tổn thương thần kinh vĩnh viễn hoặc tử vong nếu không được xử trí thông khí tức thời. Sau khi phục hồi tri giác, bệnh nhân thường rơi vào trạng thái lơ mơ, định hướng kém, mệt mỏi, da niêm mạc nhợt nhạt và các dấu hiệu sinh tồn bất thường có thể kéo dài nhiều giờ, thậm chí lên đến 24 giờ.

Phác đồ xử trí cấp cứu

Phác đồ xử trí cấp cứu ngất phế vị tại ghế nha khoa tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc P-CAB-D. Ngay khi phát hiện các triệu chứng tiền ngất hoặc ngất, nha sĩ phải ngưng toàn bộ can thiệp và lập tức điều chỉnh tư thế đưa bệnh nhân nằm ngửa, với hai chân đặt ngang bằng hoặc nâng cao hơn đầu một cách nhẹ nhàng nhằm tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim và tái lập tưới máu não. Tuy nhiên, việc nâng cao chân từ 15 đến 30 độ theo tư thế Trendelenburg hiện vẫn còn gây tranh cãi do có thể làm tăng áp lực nội sọ, nguy cơ trào ngược dạ dày và cản trở đường hô hấp.

Tiếp theo, tiến hành đánh giá tri giác và thực hiện phác đồ CAB bằng cách kiểm tra mạch cảnh, mở thông đường thở bằng thủ thuật ngửa đầu – nâng cằm và xác định nhịp thở. Hỗ trợ hô hấp bằng cách cho thở oxy nồng độ cao từ 6 đến 10 lít/phút qua mặt nạ đối với bệnh nhân còn tỉnh, hoặc thông khí từ 10 đến 15 lít/phút qua mặt nạ có túi dự trữ đối với bệnh nhân bất tỉnh. Nha sĩ cần nhanh chóng loại bỏ các nguồn kích thích tâm lý như máu, kim tiêm khỏi tầm mắt, nới lỏng quần áo chật, cà vạt hoặc thắt lưng của bệnh nhân để hỗ trợ tuần hoàn.

Trong trường hợp xuất hiện nhịp tim chậm nghiêm trọng dưới 60 lần/phút kèm theo tụt huyết áp kéo dài, Atropine liều 0.5 mg tiêm tĩnh mạch (tối đa không quá 3 mg) được sử dụng để phong bế phó giao cảm. Nếu nhịp tim trên 60 lần/phút nhưng bệnh nhân có biểu hiện tụt huyết áp kéo dài, Ephedrine liều 5 mg tiêm tĩnh mạch (tối đa không quá 50 mg) có thể được chỉ định lâm sàng. Nếu thời gian hồi phục tri giác kéo dài hơn 2 phút hoặc bệnh nhân không phục hồi hoàn toàn sau 15 đến 20 phút, bắt buộc phải kích hoạt hệ thống cấp cứu 115 và tìm kiếm các chẩn đoán phân biệt khác như hạ đường huyết hay co giật động kinh. Do nguy cơ tái phát ngất rất cao trong giai đoạn hồi phục, chống chỉ định tuyệt đối việc tiếp tục thực hiện các can thiệp nha khoa trong cùng buổi hẹn.

2. Ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST)

Bản chất và Nguyên nhân

Ngộ độc thuốc tê toàn thân xảy ra khi nồng độ hoạt chất tự do trong máu tăng quá cao, gây kích thích ban đầu rồi suy giảm nghiêm trọng hệ thần kinh trung ương và tuần hoàn. Yếu tố nguy cơ phụ thuộc vào cơ địa bệnh nhân (tuổi, cân nặng, bệnh lý gan/thận) và đặc tính thuốc (liều lượng, nồng độ, có/không chất co mạch). Nguyên nhân trực tiếp bao gồm tiêm quá liều, hấp thu tại chỗ quá nhanh, thải trừ chậm hoặc nguy hiểm nhất là tiêm nhầm vào mạch máu.

Diễn tiến lâm sàng và Nồng độ trong máu

Biểu hiện chuyển từ mức độ nhẹ đến trung bình (lo lắng, nói nhiều, tăng huyết áp, tăng nhịp tim/thở) sang mức độ nặng (mất tri giác, co giật, tụt huyết áp, chậm nhịp tim, suy hô hấp). Thời gian khởi phát tùy theo cơ chế: xuất hiện tức thì trong vài giây và thải trừ nhanh (2–3 phút) nếu tiêm vào mạch máu; xuất hiện sau 3–5 phút và thải trừ kéo dài (5–30 phút) nếu do quá liều hoặc hấp thu nhanh; xuất hiện muộn sau 10 phút nếu do chuyển hóa/thải trừ chậm.

Về bệnh căn học theo nồng độ huyết thanh:

0,5 – 2 µg/ml (40 – 160 mg): Thuốc tê an toàn.
0,5 – 4 µg/ml: Có tác dụng chống co giật.
4,5 µg/ml: Kích thích thần kinh trung ương.
7,5 µg/ml: Ức chế thần kinh trung ương hoàn toàn.
1,8 – 5 µg/ml: Chống loạn nhịp tim.
5 – 10 µg/ml: Ức chế cơ tim, giảm cung lượng tim và giãn mạch.
10 µg/ml: Sụp đổ tuần hoàn hoàn toàn (ngừng tim).

Phác đồ xử trí tối khẩn cấp tại chỗ

Ngay khi nghi ngờ LAST, nha sĩ phải ngưng tiêm lập tức, gọi hỗ trợ kíp cấp cứu, bộ LAST và Lipid 20%. Tiến hành cấp cứu theo chuỗi ABCDE:

Thông khí: Khai thông đường thở, cho thở Oxy 100% (tránh tăng thông khí quá mức).
Tuần hoàn: Nếu ngưng tim thì ép tim (CPR). Nếu dùng Epinephrine để nâng áp, chỉ dùng liều nhỏ hơn 1 mcg/kg để tránh loạn nhịp. Không dùng vasopressin, chẹn kênh calci hay chẹn beta.
Co giật: Ưu tiên dùng Benzodiazepine (Midazolam/Diazepam). Tránh dùng Propofol liều cao trên 20 mg vì gây tụt huyết áp nặng.

Giải độc đặc hiệu bằng nhũ tương Lipid 20% (Intralipid)

Truyền tĩnh mạch Lipid 20% ngay khi nghi ngờ LAST. Liều lượng theo khuyến cáo quốc tế:

Bệnh nhân từ 70 kg trở lên: Tiêm Bolus tĩnh mạch nhanh 100 ml trong 2–3 phút, sau đó duy trì truyền 200–250 ml trong 15–20 phút.
Bệnh nhân dưới 70 kg: Tiêm Bolus 1,5 ml/kg trong 2–3 phút, sau đó duy trì truyền 0,25 ml/kg/phút trong 15–20 phút.

Nếu chưa ổn định, có thể lặp lại Bolus 1–2 lần sau mỗi 5 phút và gấp đôi liều duy trì (tổng liều tối đa không quá 12 ml/kg).

Theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam (2017):

Người lớn: Tổng liều 10 ml/kg (Bolus tĩnh mạch 100 ml, duy trì 0,2 – 0,5 ml/kg/phút).
Trẻ em: Tổng liều 10 ml/kg (Bolus tĩnh mạch 2 ml/kg, duy trì 0,2 – 0,5 ml/kg/phút).

Theo dõi sau cấp cứu

Sau khi phục hồi, bắt buộc giữ bệnh nhân lại theo dõi ít nhất 2 giờ đối với biến cố thần kinh (co giật) và ít nhất 4–6 giờ đối với biến cố tim mạch (tụt huyết áp, ngưng tim) trước khi cho xuất viện hoặc chuyển viện.

3. Dị ứng thuốc tê (Allergic Reactions)

Phản ứng dị ứng đối với thuốc tê nha khoa là tình trạng nhạy cảm miễn dịch đặc hiệu của cơ thể khi tiếp xúc với kháng nguyên, dẫn đến phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể với nhiều mức độ lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào cơ địa.

Bản chất dị ứng thực sự cực kỳ hiếm gặp đối với nhóm thuốc tê amid vốn có cấu trúc hóa học rất bền vững. Đa số phản ứng quá mẫn lâm sàng thường liên quan đến nhóm thuốc tê ester do quá trình thủy phân ở huyết tương giải phóng ra sản phẩm trung gian acid para-amino-benzoic (PABA) dễ gây dị ứng. Bên cạnh đó, dị ứng cũng có thể bắt nguồn từ các tá dược bảo quản có trong ống thuốc tê thương mại như sulfit (nồng độ từ 1mg đến 20mg/ml) dùng để ổn định và chống oxy hóa cho hoạt chất co mạch, hoặc paraben là chất kháng khuẩn và kháng nấm có nguy cơ dị ứng chéo với nhóm ester.

Các tuýp quá mẫn miễn dịch chính

Về mặt sinh lý bệnh học, cơ chế dị ứng thuốc tê được phân loại theo các tuýp quá mẫn miễn dịch chính:

Tuýp I: Phản ứng phản vệ tức thời qua trung gian kháng thể IgE, xảy ra trong vài giây đến dưới 1 giờ sau tiêm.
Tuýp II: Phản ứng độc tế bào trung gian IgG hoặc IgM.
Tuýp III: Phản ứng phức hợp miễn dịch trung gian IgG, xảy ra từ 6 đến 8 giờ gây viêm màng hoạt dịch hoặc tổn thương màng ổ răng.
Tuýp IV: Phản ứng quá mẫn muộn qua trung gian tế bào, xảy ra từ 3 đến 72 giờ (thường gặp sau 48 giờ) gây viêm da tiếp xúc hoặc viêm niêm mạc tại chỗ.

Quy trình sàng lọc và Đánh giá trước thủ thuật

Để đảm bảo an toàn tuyệt đối trước khi thực hiện can thiệp trên những bệnh nhân có tiền sử nghi ngờ dị ứng, nha sĩ bắt buộc phải tiến hành rà soát lâm sàng và phân biệt phản ứng không dị ứng với dị ứng thực sự. Các phản ứng không dị ứng chiếm đa số trên lâm sàng, đặc trưng bởi các triệu chứng khởi phát nhanh do căng thẳng hoặc lo âu như nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, lo lắng, hoặc phản ứng phế vị (ngất phế vị). Nếu bệnh nhân không xuất hiện các triệu chứng của phản ứng dị ứng tức thì, nha sĩ có thể tiến hành gây tê và điều trị bình thường.

Hướng xử trí lâm sàng theo thời gian xuất hiện

Đối với trường hợp dị ứng tức thì (Tuýp I), bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu ngứa, mề đay, phù mạch, co thắt phế quản hoặc tụt huyết áp ở vùng xa vị trí tiêm trong vòng dưới 1 giờ. Nếu điều trị thuộc diện chương trình, nha sĩ cần chuyển bệnh nhân đi làm test da dị ứng. Nếu điều trị khẩn cấp, trường hợp biết rõ loại thuốc tê đã dị ứng thì chọn hoạt chất nhóm hóa học khác; nếu chưa biết rõ loại thuốc tê phản ứng, ưu tiên chọn Lidocaine hoặc tránh hoàn toàn việc tiêm thuốc tê nếu lâm sàng cho phép.

Đối với trường hợp dị ứng tiếp xúc muộn (Tuýp IV), bệnh nhân có biểu hiện khu trú như viêm da, sưng hoặc viêm niêm mạc tại đúng vị trí tiêm sau 3 đến 72 giờ. Nếu có thể trì hoãn, giới thiệu bệnh nhân làm test áp bì (patch test) tại chuyên khoa da liễu. Nếu điều trị khẩn cấp, áp dụng nguyên tắc chọn thuốc tương tự như trường hợp dị ứng tức thì (đổi nhóm hóa học nếu biết rõ thuốc, ưu tiên Lidocaine nếu chưa biết, hoặc không dùng thuốc tê).

4. Sốc phản vệ (Anaphylactic Shock)

Sốc phản vệ là thể lâm sàng cấp tính và nguy hiểm nhất của phản ứng phản vệ, đặc trưng bởi tình trạng giãn mạch hệ thống nghiêm trọng và suy hô hấp cấp tính đe dọa trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân chỉ trong vài giây đến vài phút nếu không xử trí khẩn cấp.

Theo phác đồ của Bộ Y tế Việt Nam tại Thông tư số 51/2017/TT-BYT, phản vệ được phân loại thành ba mức độ chính dựa trên triệu chứng lâm sàng:

Phản vệ độ I (nhẹ): Chỉ xuất hiện triệu chứng ngoài da, tổ chức dưới da và niêm mạc như nổi mày đay, ngứa, phù mạch.
Phản vệ độ II (nặng): Biểu hiện nhanh chóng ở nhiều cơ quan bao gồm mày đay, ngứa, phù mạch; khó thở, tức ngực, thở rít; đau bụng quặn, nôn; huyết áp chưa tụt hoặc tăng, chưa rối loạn ý thức.
Phản vệ độ III (nguy kịch): Suy sụp trầm trọng nhiều hệ cơ quan bao gồm khàn tiếng, rít thanh quản; thở nhanh, khò khè, tím tái; da nhợt nhạt, lạnh, tụt huyết áp; rối loạn ý thức, hôn mê, co giật hoặc rối loạn cơ tròn.

Phác đồ xử trí cấp cứu khẩn cấp

Quy trình cấp cứu đòi hỏi kíp điều trị ngừng ngay lập tức việc tiếp xúc với thuốc tê hoặc dị nguyên, gọi hỗ trợ xung quanh và đặt người bệnh nằm đầu thấp.

Đối với phản vệ độ I, tiến hành cho uống hoặc tiêm kháng histamine Diphenhydramin (liều 1 mg/kg) kết hợp uống hoặc tiêm Corticosteroid Methylprednisolon (liều 1 đến 2 mg/kg).

Đối với phản vệ độ II và độ III, Adrenalin (Epinephrine, ống 1mg/1ml) là thuốc thiết yếu duy nhất đóng vai trò cứu mạng bệnh nhân:

Tiêm bắp đầu tay: Tiêm bắp sâu vào mặt trước bên đùi với liều 1/2 ống (0,5 mg) ở người lớn, và từ 1/5 đến 1/3 ống ở trẻ em tùy độ tuổi. Tiêm bắp nhắc lại liều tương tự sau mỗi 3 đến 5 phút cho đến khi hô hấp, tiêu hóa và huyết động phục hồi ổn định.
Xử trí khi huyết áp không nâng: Nếu sau tiêm bắp Adrenalin hơn 2 lần mà huyết áp vẫn tụt và triệu chứng nặng lên, lập tức thiết lập đường truyền tĩnh mạch. Nếu tiêm tĩnh mạch chậm, Adrenalin bắt buộc phải pha loãng tỷ lệ 1/10 (nồng độ 0,1 mg/ml) với liều người lớn từ 0,5 ml đến 1 ml (50–100 mcg) và tiêm nhắc lại khi cần (chống chỉ định tiêm tĩnh mạch chậm cho trẻ em). Sau đó, chuyển sang duy trì truyền tĩnh mạch liên tục Adrenalin liều khởi đầu 0,1 mcg/kg/phút, điều chỉnh theo huyết áp nhằm duy trì huyết áp tâm thu người lớn từ 90 mmHg trở lên và trẻ em từ 70 mmHg trở lên.

Hồi sức bổ trợ và Thuốc phối hợp

Song song với Adrenalin, kíp điều trị cần tiến hành khai thông đường thở, cho thở oxy nồng độ cao hoặc thông khí hỗ trợ, đồng thời truyền nhanh dịch đẳng trương NaCl 0,9% (liều 1 đến 2 lít ở người lớn hoặc 10 đến 20 ml/kg trong 10 đến 20 phút đầu ở trẻ em).

Khi huyết động tạm ổn định, phối hợp tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Diphenhydramin (10 đến 50 mg), Methylprednisolon (1 đến 2 mg/kg), xịt Salbutamol nếu có co thắt phế quản nặng, và khẩn trương chuyển bệnh nhân đến đơn vị hồi sức cấp cứu nếu tình trạng hô hấp và huyết động không ổn định.

Theo dõi sau cấp cứu và Tái khám

Trong suốt quá trình cấp cứu, các chỉ số sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2) phải được kiểm tra liên tục mỗi 5 đến 10 phút/lần. Khi lâm sàng đã ổn định, tiếp tục theo dõi sát bệnh nhân với tần suất 1 đến 2 giờ/lần trong ít nhất 24 giờ tiếp theo để phòng ngừa biến cố phản vệ hai pha tái phát muộn.

Sau cùng, nha sĩ cấp thẻ theo dõi dị ứng thuốc cho bệnh nhân và hướng dẫn bắt buộc tái khám tại chuyên khoa dị ứng – miễn dịch lâm sàng sau 4 đến 6 tuần để thực hiện các đánh giá chuyên sâu xác định chính xác dị nguyên.

Tài liệu tham khảo

1. Sách: Phẫu thuật miệng – Tập 1: Gây tê – Nhổ răng – PGS. TS. Lê Đức Lánh (Chủ biên), NXB Y học.

2. Nghiên cứu 1: Gazal G, et al. Selection of the safest local anesthetic for dental treatment in medically compromised patients, Saudi J Anaesth, 2026.

3. Nghiên cứu 2: Li JX, Ouanounou A. Syncope in dentistry: risk factors, preventive strategies, and management, J Dent Anesth Pain Med, 2026.

4. Phác đồ chuyên môn: Thông tư 51/2017/TT-BYT của Bộ Y tế (Sơ đồ chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ) & Phác đồ điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân (Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng).