Hoại Tử Xương Hàm Do Thuốc (MRONJ): Chẩn Đoán & Điều Trị

Các liệu pháp chống tiêu xương ức chế sự tiến triển của di căn xương và giảm nguy cơ phát triển các biến cố liên quan đến xương như gãy xương và những cơn đau. Bisphosphonates và Denosumab, thông qua các cơ chế khác nhau, làm giảm hoạt động của hủy cốt bào do đó dẫn đến tác dụng hiệu quả trong chống tiêu xương.

Hoại tử xương hàm do thuốc (MRONJ là viết tắt của “Medication - Related Osteonecrosis of the Jaws") đặc trưng bởi phần xương chết/hoại tử bị lộ ra ở xương hàm dưới hoặc xương hàm trên ở những bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống tiêu xương và thuốc chống tạo mạch khác nhau (Tạo mạch - Là quá trình tạo mạch máu mới từ những mạch máu có trước đó). Nhóm thuốc liên quan nhiều nhất là Bisphosphonate. So với xương hàm, các xương khác trong cơ thể hiếm khi bị ảnh hưởng (như xương thái dương, xương chi). Mặc dù phần lớn các trường hợp thường xảy ra ở bệnh nhân ung thư điều trị bằng Bisphosphonate và Denosumab tĩnh mạch liều cao (chủ yếu cho bệnh đa u tủy và di căn vú, phổi và ung thư tuyến tiền liệt), tuy nhiên vẫn có những báo cáo về tình trạng này ở những bệnh nhân sử dụng Bisphosphonate đường uống để điều trị loãng xương. Các chất chống tạo mạch cũng có liên quan với MRONJ, trong trường hợp không bao gồm các liệu pháp chống tiêu xương đồng thời, gồm Bevacizumab, Sunitinib, và Cabozantinib. Hoại tử xương do xạ trị là một tình trạng lâm sàng tương tự, liên quan đến liệu pháp xạ trị vùng đầu cổ.

Các yếu tố khởi phát bao gồm nhiễm trùng miệng, nhổ răng, và chấn thương cục bộ; tuy nhiên, một số trường hợp, bệnh có thể phát triển một cách tự nhiên mà không có yếu tố tác động cụ thể. Mặc dù bằng chứng sinh lý bệnh không rõ ràng, nhưng MRONJ có thể là sự kết hợp của những yếu tố sau: (a) Sự ức chế hủy cốt bào và ức chế mạnh các cơ chế luân chuyển & sửa chữa xương, cũng như tăng khoáng hóa xương và mất vi mạch, (b) Hệ vi sinh vật miệng ngăn cách với màng xương chỉ bởi một lớp niêm mạc rất mỏng, dễ bị chọc thủng, (c) Tỷ lệ nhiễm trùng răng trong dân số trưởng thành khá phổ biến, và (d) Sự tiếp xúc và tổn thương xương ổ răng trong quá trình phẫu thuật miệng.

Các tổn thương xuất hiện dưới dạng các vùng xương hoại tử lộ ra màu vàng hoặc trắng có chiều dài từ vài milimet đến vài centimet (Hình 1). Bề mặt có thể gồ ghề, gây kích ứng lưỡi và đôi khi loét do chấn thương (Hình 2 ). Các mô mềm xung quanh thường đỏ và sưng lên để đáp ứng với sự nhiễm khuẩn nặng ở mô xương chết (Hình 3), hoặc hàm dưới có thể trở nên "giòn" hơn và có nguy cơ gãy xương. Dù các nghiên cứu cho thấy việc chụp X quang là không cần thiết cho chẩn đoán, nhưng nếu đáp ứng điều trị ban đầu chưa tốt hoặc nghi ngờ có biến chứng (Hình 4) thì nên chụp X quang toàn hàm hoặc CT Scan.

Việc điều trị nhằm mục đích làm giảm các triệu chứng hơn là chữa lành vết thương hoàn toàn. Các cạnh xương sắc nhọn có thể được làm nhẵn bằng dũa xương (bone file) mà không cần gây tê tại chỗ vì xương không còn sống. Các mảnh xương di động, hoặc mảnh xương "mục", cũng có thể được loại bỏ bằng cây nạo hoặc kẹp cắt (Hình 5).

Cơn đau trong hầu hết các trường hợp là do nhiễm trùng mô mềm lân cận thứ phát, có thể được điều trị bằng thuốc kháng sinh tại chỗ và/hoặc toàn thân. Trong trường hợp viêm mô mềm mạn tính hoặc có mủ lớn, bệnh nhân có thể cần dùng kháng sinh dài ngày. Chỉ định phẫu thuật xâm lấn nên tránh ở phần lớn bệnh nhân. Nếu cơn đau vẫn tiếp tục xảy ra khi ăn, mặc dù đã điều trị bảo tồn và kiểm soát nhiễm trùng, thì việc chế tạo stent phẫu thuật có thể có hiệu quả trong việc giảm hoặc loại bỏ các triệu chứng (Hình 6).

Nên hoàn tất kiểm tra nha khoa trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống tiêu xương. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển MRONJ (ví dụ: cần nhổ răng) cũng như những bệnh nhân đã mắc MRONJ, tác dụng của liều thay thế/giảm liều vẫn chưa rõ ràng.

Tài liệu gốc: “Clinical Oral Medicine and Pathology by Jean M. Bruch, Nathaniel Treister.